중증장애인청소년 바리스타 집중양성과정 「희망바리스타 기술학교」 참여 신청서

				접수번호		기입하지 않음
성 명						사 진 (3×4)
생 년 월 일		(만 세)
주 소
연락처		〔집〕
		〔휴대전화〕
가 족 관 계		□ 부 □ 모 □ 배우자 □ 형제 □ 자녀 (장애가족구성원 : 명)
등록 장애 유형 및 등급		( 급)	기초생활 수급권자		□예 □아니요
이동형태		□ 자가이동 □ 보호자 지원 □ 활동보조인 지원 □ 기타
주 요 이 력 사 항
주요경력		( ~ )
		( ~ )
작업 능력	서거나 걷기	□ 보행이 어려움 □ 도움받아 가능 □ 일부 가능 □ 오랫동안 가능
	손	□ 양손이 어려움 □ 한손만 가능 □ 양손 가능 □ 자유로움
	시력	□ 일상적 활동 가능 □ 큰 글자만 볼 수 있음 □ 작은 글자를 볼 수 있음
	위생 및 청결	□ 원활 □ 제한적이지만 부분적으로 가능 □ 제한
의사 소통 능력	말하기	□ 원활 □ 제한적이지만 부분적으로 가능 □ 제한
	읽기	□ 원활 □ 제한적이지만 부분적으로 가능 □ 제한
	쓰기	□ 원활 □ 제한적이지만 부분적으로 가능 □ 제한
위와 같이 중증장애인청소년 바리스타 집중양성과정 「희망바리스타 기술학교」에 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인)