희망차케어 자동차 보조관리 직무훈련 참여 신청서

				□ 프로그램반 · □ 훈련반
성 명					사 진 (3×4)
생 년 월 일		(만 세)
주 소
연락처		〔집〕
		〔휴대전화〕
가 족 관 계		□ 부 □ 모 □ 배우자 □ 형제 □ 자녀 (장애가족구성원 : 명)
등록 장애 유형 및 등급		( 급)	기초생활 수급권자	□예 □아니요
이동형태		□ 자가이동 □ 보호자 지원 □ 활동보조인 지원 □ 기타
주 요 이 력 사 항
주요경력		( ~ )
		( ~ )
작업 능력	드는힘	□5㎏ 미만 □5㎏ 이상 □10㎏ 이상 □15㎏ 이상
	서거나 걷기	□ 보행이 어려움 □ 도움받아 가능 □ 일부 가능 □ 오랫동안 가능
	손	□ 양손이 어려움 □ 한손만 가능 □ 양손 가능 □ 자유로움
	시력	□ 일상적 활동 가능 □ 큰 글자만 볼 수 있음 □ 작은 글자를 볼 수 있음
의사 소통 능력	말하기	□ 원활 □ 제한적이지만 부분적으로 가능 □ 제한
	읽기	□ 원활 □ 제한적이지만 부분적으로 가능 □ 제한
	듣기	□ 원활 □ 제한적이지만 부분적으로 가능 □ 제한
위와 같이 희망차케어 자동차 보조관리 직무훈련 참여를 신청합니다. 2018 년 월 일 신청인 성명 (인)

개인정보 활용 및 제공동의서

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	활용·제공 내용
성명, 성별, 주민등록번호(필요에 따라 주민등록등본), 통장계좌사본, 장애유형 및 등급, 주소, 연락처, 출석부, 4대보험 가입번호, 사업자등록번호, 임금대장, 고용계약서, 출근부, 퇴사일자 등

	활용, 제공 목적
▷ 직업재활서비스 관련 전산 시스템 정보입력 ▷ 서비스대상 적격여부 조회 ▷ 직업재활서비스 과정 상 필요한 서류 제출 및 수당신청 [지원고용동의서, 각종 수당(지원고용, 사업주보조금, 직업능력개발훈련수당, 취업장려금), 서약서 등] ▷ 사업평가에 따른 직업재활서비스 관련 자료 ▷ 관계법령 등에 의하여 국가기관에 직업재활서비스 실적 및 성과제출 ▷ 지원고용, 적응훈련 관련 상해보험 가입 ▷ 조사연구에 필요한 통계자료 ▷ 서비스 중복지원여부 조회` ▷ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 ▷ 이용인 서비스만족도조사 위한 정보제공

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2018 년    월    일

동의자 :                           (인)

보호자 :                           (인)

확인자 : 희망일굼터보호작업시설장  (인)